Com molts països, Austràlia s'enfronta a una distribució desigual de la força laboral sanitària de llarga data, amb menys metges per càpita a les zones rurals i una tendència cap a una alta especialització. L'externat longitudinal integrat (LIC) és un model d'educació mèdica que té més probabilitats que altres models d'externat de produir graduats que treballen en comunitats rurals, cada cop més remotes, i en atenció primària. Si bé aquestes dades quantitatives són fonamentals, falten dades específiques del projecte per explicar aquest fenomen.
Per abordar aquesta bretxa de coneixement, es va utilitzar un enfocament constructivista basat en la teoria qualitativa per determinar com el sistema de crèdits rurals integrat de la Universitat Deakin va influir en les decisions professionals dels graduats (2011-2020) pel que fa a l'especialitat mèdica i la ubicació geogràfica.
Trenta-nou antics alumnes van participar en entrevistes qualitatives. Es desenvolupa un marc de decisió professional rural amb LIC, que suggereix que una combinació de factors personals i programàtics dins del concepte central d'"elecció de participació" pot influir en les decisions professionals geogràfiques i vocacionals dels graduats, tant personalment com simbiòticament. Un cop integrats a la pràctica, els conceptes de capacitats de disseny d'aprenentatge i formació in situ augmenten la participació en proporcionar als participants l'oportunitat d'experimentar i comparar disciplines sanitàries de manera holística.
El marc desenvolupat representa els elements contextuals del programa que es consideren influents en les decisions professionals posteriors dels graduats. Aquests elements, combinats amb la declaració de missió del programa, contribueixen a assolir els objectius de la força laboral rural del programa. La transformació es va produir tant si els graduats volien participar en el programa com si no. La transformació es produeix a través de la reflexió, que qüestiona o confirma les nocions preconcebudes dels graduats sobre la presa de decisions professionals, influint així en la formació de la identitat professional.
Com molts països, Austràlia s'enfronta a desequilibris persistents i de llarga durada en la distribució de la força laboral sanitària [1]. Això s'evidencia pel menor nombre de metges per càpita a les zones rurals i la tendència a la transició de l'atenció primària a l'atenció altament especialitzada [2, 3]. En conjunt, aquests factors tenen un impacte negatiu en la salut a les zones rurals, especialment perquè l'atenció primària és clau per a la força laboral sanitària d'aquestes comunitats, ja que proporciona no només serveis d'atenció primària, sinó també atenció al servei d'urgències i hospitalària [4]. L'Internat Longitudinal (LIC) és un model d'educació mèdica que es va desenvolupar originalment com una manera de formar estudiants de medicina en petites comunitats rurals i es va crear per fomentar la pràctica eventual en comunitats similars [5, 6]. Aquest ideal s'aconsegueix perquè els graduats dels països amb baix cost rural tenen més probabilitats que els graduats d'altres membres del personal (incloses les rotacions rurals) de treballar en comunitats rurals, cada cop més remotes, i en atenció primària [7,8,9,10]. La manera com els graduats en medicina prenen decisions professionals s'ha descrit com un procés complex que implica diversos factors interns i externs, com ara l'estil de vida i l'estructura del sistema sanitari [11,12,13]. S'ha prestat poca atenció als factors dins de la formació mèdica de pregrau que poden influir en aquest procés de presa de decisions.
La pedagogia de la LIC difereix de la rotació en blocs tradicional en estructura i entorn [5, 14, 15, 16]. Els centres rurals de baixos ingressos solen estar ubicats en petites comunitats rurals amb vincles clínics tant amb la medicina general com amb els hospitals [5]. Un element clau de la LIC és el concepte de "continuïtat", que es facilita mitjançant l'adhesió longitudinal, permetent als estudiants desenvolupar relacions a llarg termini amb supervisors, equips d'atenció mèdica i pacients [5,14,15,16]. Els estudiants de LIC estudien cursos de manera exhaustiva i en paral·lel, en contrast amb les assignatures seqüencials amb límit de temps que caracteritzen les rotacions en blocs tradicionals [5, 17].
Tot i que les dades quantitatives sobre la força laboral dels països de baix cost són fonamentals per avaluar els resultats del programa, hi ha una manca d'evidència específica que expliqui per què els graduats rurals en països de baix cost tenen més probabilitats de treballar en entorns rurals i d'atenció primària en comparació amb els graduats de professions sanitàries d'altres models de pràctiques [8, 18]. Brown et al. (2021) van dur a terme una revisió de l'abast de la formació de la identitat ocupacional en països de baixos ingressos (urbans i rurals) i van suggerir que es necessita més informació sobre els elements contextuals que faciliten el treball de baixos ingressos per proporcionar informació sobre els mecanismes que influeixen en les decisions dels graduats sobre la seva carrera professional [18]. A més, cal comprendre retrospectivament les opcions de carrera dels graduats en països de baix cost, contractant-los després que s'hagin convertit en metges qualificats que prenen decisions professionals, ja que molts estudis s'han centrat en les opinions i intencions percebudes dels estudiants i els metges júniors [11, 18, 19].
Seria interessant estudiar com els programes rurals integrals de LIC influeixen en les decisions professionals dels graduats pel que fa a l'especialitat mèdica i la ubicació geogràfica. Es va utilitzar un enfocament teòric constructivista per respondre a les preguntes de recerca i desenvolupar un marc conceptual que descriu els elements del treball del personal que van influir en aquest procés.
Aquest és un projecte de teoria constructivista qualitativa. Es va identificar com l'enfocament de teoria fonamentada més adequat perquè (i) reconeixia la relació entre investigador i participant que formava la base per a la recollida de dades, que essencialment era coconstruïda per ambdues parts, (ii) es considerava mètodes adequats per a la investigació sobre justícia social, per exemple, la distribució justa dels recursos mèdics, i (iii) pot explicar un fenomen com ara "què va passar" en lloc de simplement explorar-lo i descriure'l [20].
El títol de Doctor en Medicina (MD) de la Universitat Deakin (anteriorment Llicenciatura en Medicina/Llicenciatura en Cirurgia) es va oferir el 2008. El títol de Doctor en Medicina és un programa d'accés de postgrau de quatre anys que s'ofereix tant a zones urbanes com rurals, principalment a l'oest de Victòria, Austràlia. Segons el sistema de classificació de distàncies geogràfiques del Model Monash Modificat Australià (MMM), les ubicacions dels cursos de MD inclouen MM1 (àrees metropolitanes), MM2 (centres regionals), MM3 (grans pobles rurals), MM4 (pobles rurals de mida mitjana) i MM5 (petits pobles rurals)) [21].
Els dos primers anys de la fase preclínica (formació mèdica) es van dur a terme a Geelong (MM1). Durant el tercer i quart any, els estudiants realitzen la formació clínica (pràctica professional en medicina) en una de les cinc escoles clíniques de Geelong: Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) o el programa LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS); ), conegut oficialment com a Programa IMMERSE (MM 3-5) fins al 2014 (Fig. 1).
El RCCS LIC matricula aproximadament 20 estudiants cada any que treballen a la regió de Grampians i el sud-oest de Victòria durant el seu penúltim (tercer) any de medicina. El mètode de selecció és mitjançant un sistema de preferències en què els estudiants trien una escola clínica durant el seu segon any. El programa accepta estudiants amb diverses preferències, des del primer fins al cinquè. Aleshores, s'assignen ciutats específiques en funció de les preferències dels estudiants i de l'entrevista. Els estudiants es distribueixen per les ciutats principalment en grups de dues a quatre persones.
Els estudiants treballen amb metges de capçalera i serveis de salut rurals locals, amb un metge de capçalera (GP) com a supervisor principal.
Els quatre investigadors que participen en aquest estudi provenen de diferents orígens i carreres, però comparteixen un interès comú en l'educació mèdica i la distribució equitativa de la força laboral mèdica. Quan utilitzem la teoria constructivista, considerem que els nostres antecedents, experiències, coneixements, creences i interessos influeixen en el desenvolupament de les preguntes de recerca, el procés d'entrevista, l'anàlisi de dades i la construcció de teories. JB és un investigador de salut rural amb experiència en recerca qualitativa, treballa a LIC i viu en una zona rural de l'àrea de formació de LIC. LF és terapeuta acadèmic i director clínic del programa LIC a la Universitat Deakin i participa en la docència d'estudiants de LIC. MB i HB són investigadors rurals amb experiència en la implementació de projectes de recerca qualitativa i viuen en zones rurals com a part de la seva formació LIC.
La reflexivitat, l'experiència i les habilitats de l'investigador/a es van utilitzar per interpretar i trobar significat a aquest ric conjunt de dades. Al llarg del procés de recopilació i anàlisi de dades, es van produir freqüents debats, especialment entre JB i MB. HB i LF van proporcionar suport durant tot aquest procés i mitjançant el desenvolupament de conceptes i teoria avançats.
Els participants eren graduats en medicina de la Universitat Deakin (2011–2020) que estudiaven a LIC. El personal professional de RCCS va enviar una invitació per participar a l'estudi mitjançant un missatge de text de reclutament. Es va demanar als participants interessats que fessin clic en un enllaç de registre i proporcionessin informació detallada mitjançant una enquesta de Qualtrics [22], indicant que (i) havien llegit una declaració en llenguatge planer que descrivia la finalitat de l'estudi i els requisits dels participants, i (ii) estaven disposats a participar en la investigació, amb qui els investigadors van contactar per concertar una hora adequada per a les entrevistes. També es va registrar la ubicació geogràfica del treball dels participants.
El reclutament de participants es va dur a terme en tres etapes: la primera etapa per a graduats del 2017-2020, la segona etapa per a graduats del 2014-2016 i la tercera etapa per a graduats del 2011-2013 (Fig. 2). Inicialment, es va utilitzar un mostreig intencionat per contactar amb els graduats interessats i garantir la diversitat laboral. Alguns graduats que inicialment van expressar interès en participar en l'estudi no van ser entrevistats perquè no van respondre a la sol·licitud de temps de l'investigador per ser entrevistats. El procés de reclutament per etapes va permetre un procés iteratiu de recopilació i anàlisi de dades, donant suport al mostreig teòric, al desenvolupament i refinament conceptual i a la generació de teories [20].
Esquema de reclutament de participants. Els graduats en LIC participen en el Programa de pràctiques integrat longitudinal. El mostreig intencional significa reclutar una mostra diversa de participants.
Les entrevistes van ser realitzades pels investigadors JB i MB. Es va obtenir el consentiment verbal dels participants i es va gravar l'àudio abans de l'inici de l'entrevista. Inicialment es va desenvolupar una guia d'entrevista semiestructurada i enquestes associades per guiar el procés d'entrevista (Taula 1). Posteriorment, es va revisar i provar el manual mitjançant la recopilació i l'anàlisi de dades per integrar les direccions de recerca amb el desenvolupament de la teoria. Les entrevistes es van dur a terme per telèfon, es van gravar l'àudio, es van transcriure literalment i es van anonimitzar. La durada de l'entrevista va oscil·lar entre els 20 i els 53 minuts, amb una durada mitjana de 33 minuts. Abans de l'anàlisi de dades, es va enviar als participants còpies de les transcripcions de l'entrevista perquè poguessin afegir o editar informació.
Les transcripcions de les entrevistes es van carregar al paquet de programari qualitatiu QSR NVivo versió 12 (Lumivero) per a Windows per complementar l'anàlisi de dades [23]. Els investigadors JB i MB van escoltar, llegir i codificar cada entrevista individualment. Sovint s'utilitza l'escriptura de notes per registrar pensaments informals sobre dades, codis i categories teòriques [20].
La recopilació i l'anàlisi de dades es produeixen simultàniament, i cada procés informa l'altre. Aquest enfocament comparatiu constant es va utilitzar en totes les etapes de l'anàlisi de dades. Per exemple, comparant dades amb dades, descomponent i refinant codis per desenvolupar futures direccions de recerca d'acord amb el desenvolupament de la teoria [20]. Els investigadors JB i MB es van reunir sovint per discutir la codificació inicial i identificar àrees d'enfocament durant el procés iteratiu de recopilació de dades.
La codificació va començar amb una codificació inicial línia per línia en què les dades es "desglossaven" i s'assignaven codis oberts que descrivien les activitats i els processos associats amb "què estava passant" a les dades. La següent etapa de la codificació és la codificació intermèdia, en què els codis línia per línia es revisen, comparen, analitzen i conceptualitzen junts per determinar quins codis són més significatius analíticament per classificar les dades [20]. Finalment, s'utilitza la codificació teòrica ampliada per construir la teoria. Això implica discutir i acordar les propietats analítiques de la teoria entre tot l'equip de recerca, garantint que explica clarament el fenomen.
Les dades demogràfiques es van recollir mitjançant una enquesta quantitativa en línia abans de cada entrevista per garantir una àmplia gamma de participants i complementar l'anàlisi qualitativa. Les dades recollides van incloure: sexe, edat, any de graduació, origen rural, lloc de treball actual, especialitat mèdica i ubicació de l'escola clínica de quart any.
Les troballes informen el desenvolupament d'un marc conceptual que il·lustra com les llars de baix cost rurals influeixen en les decisions geogràfiques i professionals dels graduats.
Trenta-nou graduats en LIC van participar en l'estudi. Breument, el 53,8% dels participants eren dones, el 43,6% eren de zones rurals, el 38,5% treballaven a zones rurals i el 89,7% havien completat una especialitat o formació mèdica (Taula 2).
Aquest marc de decisió professional per a les llars de baix cost rurals se centra en els elements d'un programa de baix cost rural que influeixen en les decisions professionals dels graduats, cosa que suggereix que una combinació de factors individuals i de programa dins del concepte central d'"elecció de participació" també pot influir en la ubicació geogràfica dels graduats, així com en les decisions de carrera professional, ja siguin solitàries o simbiòtiques (Figura 3). Les següents troballes qualitatives descriuen els elements del marc i inclouen cites dels participants per il·lustrar-ne les implicacions.
Les tasques de les escoles clíniques es completen mitjançant un sistema de preferències, de manera que els participants poden triar els programes de manera diferent. Entre els que nominalment van triar participar, hi havia dos grups de graduats: els que van triar intencionadament participar en el programa (autoseleccionats) i els que no ho van fer però van ser derivats a RCCS. Això es reflecteix en els conceptes d'implementació (últim grup) i confirmació (primer grup). Un cop integrats a la pràctica, els conceptes de capacitats de disseny d'aprenentatge i formació in situ augmenten la participació en proporcionar als participants l'oportunitat d'experimentar i comparar disciplines de l'atenció mèdica de manera holística.
Independentment del nivell d'autoselecció, els participants van ser generalment positius sobre la seva experiència i van afirmar que el LIC va ser un any formatiu d'aprenentatge que no només els va introduir a l'entorn clínic, sinó que també els va proporcionar continuïtat en els seus estudis i una base sòlida per a les seves carreres. Mitjançant un enfocament integrat per impartir el programa, van aprendre sobre la vida rural, la medicina rural, la medicina general i diverses especialitats mèdiques.
Alguns participants van informar que si no haguessin assistit al programa i completat tota la formació en una àrea metropolitana, mai haurien pensat ni entès com satisfer les seves necessitats personals i professionals en una zona rural. Això, en última instància, porta a una convergència de factors personals i professionals, com ara el tipus de metge que aspiren a ser, la comunitat en què volen exercir i aspectes de l'estil de vida, com ara l'accés a l'entorn i l'accessibilitat a la vida rural.
Em sembla que si m'hagués allotjat a X [instal·lació metropolitana] o alguna cosa així, probablement ens hauríem quedat en un lloc, no crec que nosaltres (els socis) ho haguéssim fet, aquest salt (a la feina a les zones rurals) no hauria de ser pressionat (registrador de medicina general, consulta rural).
La participació en el programa ofereix l'oportunitat de reflexionar i confirmar les intencions dels graduats de treballar en zones rurals. Això sovint es deu al fet que vau créixer en una zona rural i teniu la intenció de fer unes pràctiques en un lloc similar després de la graduació. Per a aquells participants que inicialment tenien la intenció d'entrar a la medicina general, també va quedar clar que la seva experiència havia complert les seves expectatives i havia reforçat el seu compromís de seguir aquest camí.
Això (estar a LIC) simplement va consolidar el que jo pensava que era la meva preferència i realment va segellar l'acord, i ni tan sols vaig pensar a sol·licitar una posició a la metro durant el meu any de pràctiques ni tan sols vaig pensar en treballar a la metro (psiquiatra, clínica rural).
Per a altres, la participació va confirmar que la vida/salut rural no satisfà les seves necessitats personals i professionals. Els reptes individuals provoquen la distància de la família i els amics, així com l'accés a serveis com l'educació i l'atenció sanitària. Van considerar la freqüència de les guàrdies realitzades pels metges rurals com un element dissuasiu per a la seva carrera professional.
El meu gerent municipal sempre està en contacte. Per tant, crec que aquest estil de vida no és adequat per a mi (metge de capçalera en una clínica de la capital).
Les oportunitats de planificació d'estudis i l'estructura d'aprenentatge dels estudiants influeixen en les decisions professionals. Els elements bàsics de la continuïtat i la integració de LIC proporcionen als participants autonomia i una sèrie d'oportunitats per participar activament en l'atenció al pacient, desenvolupar habilitats i facilitar el descobriment i la comparació de tipus de pràctica mèdica en temps real que siguin compatibles amb les seves necessitats personals i professionals.
Com que les assignatures mèdiques del curs s'ensenyen de manera exhaustiva, els participants tenen un alt grau d'autonomia i poden autodirigir-se i trobar les seves pròpies oportunitats d'aprenentatge. L'autonomia dels participants creix al llarg de l'any a mesura que adquireixen una comprensió i seguretat innates dins l'estructura del programa, adquirint la capacitat de participar en una autoexploració profunda en una varietat d'entorns clínics. Això va permetre als participants comparar disciplines mèdiques en temps real, reflectint la seva atracció per àrees clíniques específiques que sovint acaben triant com a especialitat.
A RCCS estàs exposat a aquestes especialitats abans i després tens més temps per centrar-te en les assignatures que realment t'interessen, així que, és clar, més estudiants de la zona metropolitana no tenen la flexibilitat d'escollir el seu horari i lloc. De fet, vaig a l'hospital cada dia... cosa que significa que puc passar més temps a urgències, més temps al quiròfan i fer allò que més m'interessa (anestesiòleg, consulta rural).
L'estructura del programa permet als estudiants trobar-se amb pacients indiferenciats alhora que proporciona un nivell segur d'autonomia per obtenir una història clínica, desenvolupar habilitats de raonament clínic i presentar un diagnòstic diferencial i un pla de tractament al clínic. Aquesta autonomia contrasta amb el retorn a la rotació en bloc al quart any, quan es considera que hi ha menys oportunitats per influir en pacients indiferenciats i hi ha un retorn al rol de supervisió. Per exemple, un estudiant va assenyalar que si la seva única experiència clínica en medicina general hagués estat una rotació de quart any amb un temps limitat, que va descriure com a observador, no hauria entès l'amplitud de la medicina general i va suggerir seguir una formació en una altra especialitat.
I no vaig tenir gens bona experiència (rotant els blocs de metge de capçalera). Així que crec que si aquesta hagués estat la meva única experiència en medicina general, potser la meva elecció professional hauria estat diferent... Sento que és una pèrdua de temps, ja que només estic observant (metge de capçalera, consulta rural) com és aquest un lloc de treball...
El vincle longitudinal permet als participants desenvolupar relacions contínues amb metges que serveixen com a mentors i models a seguir. Els participants van buscar activament metges i van passar llargs períodes de temps amb ells per diverses raons, com ara el temps i el suport que els van proporcionar, la formació en perspicàcia, la disponibilitat, l'admiració pel seu model de pràctica i la seva personalitat i valors. Compatibilitat amb un mateix o amb els altres. El desig de desenvolupar-se. Els models a seguir/mentors no només eren participants assignats sota la supervisió d'un metge de capçalera principal, sinó també representants de diverses especialitats mèdiques, inclosos metges, cirurgians i anestesistes.
Hi ha diverses coses. Sóc al punt X (ubicació del LIC). Hi havia un anestesiòleg que estava indirectament a càrrec de la UCI, crec que s'encarregava de la UCI a l'hospital X (rural) i tenia una actitud tranquil·la, la majoria d'anestesiòlegs que he conegut tenien una actitud tranquil·la sobre la majoria de les coses. Va ser aquesta actitud impertorbable la que realment em va impactar. (anestesiòleg, metge de la ciutat)
Es va descriure una comprensió realista de la intersecció de la vida professional i personal dels metges com una font de coneixement valuós sobre els seus estils de vida i es creia que animava els participants a seguir camins similars. També hi ha una idealització de la vida del metge, extreta de les activitats socials de la llar.
Al llarg de l'any, els participants desenvolupen habilitats clíniques, personals i professionals a través d'oportunitats d'aprenentatge pràctic que ofereixen les relacions que es desenvolupen amb metges, pacients i personal sanitari. El desenvolupament d'aquestes habilitats clíniques i comunicatives sovint implica una àrea clínica específica, com ara la medicina general o l'anestèsia. Per exemple, en molts casos, els anestesiòlegs graduats i els anestesiòlegs generals van descriure el seu desenvolupament d'habilitats bàsiques en la disciplina durant el seu any de LIC, així com l'autoeficàcia que van desenvolupar quan les seves habilitats més avançades van ser reconegudes i recompensades. Aquest sentiment es reforçarà amb la formació posterior i hi haurà oportunitats per a un major desenvolupament.
És genial. He de fer intubacions, anestèsia espinal, etc., i després de l'any que ve completaré la rehabilitació... la formació en anestesiologia. Seré anestesista general i crec que aquesta va ser la millor part de la meva experiència treballant-hi (règim LIC) (registrada d'anestèsia general, treballant en una zona rural).
Es va descriure que les condicions de formació o de projecte in situ tenien un impacte en les decisions professionals dels participants. Els entorns es van descriure com una combinació d'entorns rurals, medicina general, hospitals rurals i entorns clínics específics (per exemple, quiròfans) o entorns. Els conceptes relacionats amb el lloc, com ara el sentit de comunitat, el confort ambiental i el tipus d'exposició clínica, van influir en les decisions dels participants de treballar en zones rurals i/o medicina general.
Un sentit de comunitat va influir en les decisions dels participants de continuar en la medicina general. L'atractiu de la medicina general com a professió és que crea un ambient agradable amb una jerarquia mínima on els participants poden interactuar i observar professionals i metges de capçalera que semblen gaudir i obtenir una sensació de satisfacció amb la seva feina.
Els participants també van reconèixer la importància de construir relacions amb la comunitat de pacients. La satisfacció personal i professional s'aconsegueix coneixent els pacients i desenvolupant relacions contínues al llarg del temps a mesura que segueixen el seu camí, de vegades només en la medicina general, però sovint en múltiples entorns clínics. Això contrasta amb les preferències menys favorables per a l'atenció episòdica, com ara als serveis d'urgències, on pot no haver-hi un cicle tancat de seguiment dels resultats dels pacients.
Així doncs, realment coneixes els teus pacients, i crec que, de fet, probablement el que més m'agrada de ser metge de capçalera és la relació contínua que tens amb els teus pacients... i construir aquesta relació amb ells, i no de vegades en hospitals i altres especialitats, pots... els veus una o dues vegades, i sovint no els tornes a veure mai més (metge de capçalera, clínica metropolitana).
L'exposició a la medicina general i la participació en consultes paral·leles va permetre als participants comprendre l'amplitud de la medicina tradicional xinesa en la medicina general, especialment en la medicina general rural. Abans de convertir-se en estudiants en pràctiques, alguns participants pensaven que podrien entrar a la medicina general, però molts participants que finalment es van convertir en metges de capçalera van dir que inicialment no estaven segurs de si l'especialitat era l'elecció correcta per a ells, ja que sentien que el quadre clínic d'agudesa era menys baix i, per tant, no podia mantenir el seu interès professional a llarg termini.
Havent fet pràctiques de metges de capçalera com a estudiant d'immersió, crec que va ser la meva primera exposició a una àmplia gamma de metges de capçalera i vaig pensar en com de difícils eren alguns pacients, la varietat de pacients i com d'interessants poden ser els metges de capçalera (MP), pràctica capital).
Data de publicació: 31 de juliol de 2024