sumari
El Consell Europeu de Resouscitació (ERC) i la Societat Europea de Medicina d’atenció crítica (ESICM) han col·laborat per desenvolupar aquestes directrius d’atenció post-resuscitació per a adults, d’acord amb el consens internacional 2020 sobre la ciència i el tractament de la RCP. Els temes tractats inclouen la síndrome de l’aturada post-cardíaca, el diagnòstic de les causes de l’aturada cardíaca, el control d’oxigen i la ventilació, la infusió coronària, el control i el control hemodinàmic, el control de convulsions, el control de la temperatura, la gestió general de cures intensives, el pronòstic, els resultats a llarg termini, la rehabilitació i la rehabilitació i Donació d’òrgans.
Paraules clau: aturada cardíaca, cura de reanimació postoperatòria, predicció, directrius
Introducció i abast
El 2015, el Consell Europeu de Resouscitació (ERC) i la Societat Europea de Medicina Critical d’atenció crítica (ESICM) van col·laborar per desenvolupar les primeres directrius conjuntes d’atenció post-resuscitació, publicades en reanimació i medicina d’atenció crítica. Aquestes directrius d’atenció post-resuscitació es van actualitzar àmpliament el 2020 i es van incorporar ciències publicades des del 2015. Els temes tractats inclouen la síndrome de l’aturada post-cardíac, el control d’oxigen i la ventilació, els objectius hemodinàmics, la infusió coronària, la gestió de la temperatura dirigida, el control de convulsions, el pronòstic, la rehabilitació i Resultats a llarg termini (figura 1).
Resum dels canvis importants
Assistència immediata després de la resuscitació:
• El tractament post-resuscitació comença immediatament després de ROSC sostingut (recuperació de la circulació espontània), independentment de la ubicació (figura 1).
• Per a la detenció cardíaca fora d’hospital, considereu la presa d’un centre d’aturada cardíaca. Diagnosticar la causa de la detenció cardíaca.
• Si hi ha evidències clíniques (per exemple, inestabilitat hemodinàmica) o ECG d’isquèmia miocàrdica, l’angiografia coronària es realitza primer. Si l’angiografia coronària no identifica la lesió causant, es realitza l’encepografia de CT i/o l’angiografia pulmonar de TC.
• La identificació precoç de trastorns respiratoris o neurològics es pot fer realitzant exploracions de TC del cervell i del pit durant l’hospitalització, abans o després de l’angiografia coronària (vegeu la reperfusió coronària).
• Realitzar TC del cervell i/o angiografia dels pulmons si hi ha signes o símptomes que suggereixen una causa neurològica o respiratòria abans de l’asistola (per exemple, mal de cap, epilèpsia o dèficits neurològics, escassetat d’alè o hipoxèmia documentada en pacients amb pacients amb pacients amb pacients amb pacients Condicions respiratòries conegudes).
1. vies aèries i respiració
La gestió de les vies respiratòries després de la circulació espontània s'ha restaurat
• El suport de les vies respiratòries i ventiladores s’ha de continuar després de la recuperació de la circulació espontània (ROSC).
• Els pacients que han tingut una aturada cardíaca transitòria, retorn immediat a la funció cerebral normal i la respiració normal pot no requerir intubació endotraqueal, però se’ls ha de donar oxigen a través d’una màscara si la saturació d’oxigen arterial és inferior al 94%.
• La intubació endotraqueal s’ha de realitzar en pacients que es mantenen comatosos després de ROSC, o per a pacients amb altres indicacions clíniques per a la sedació i la ventilació mecànica, si la intubació endotraqueal no es realitza durant la RCP.
• La intubació endotraqueal ha de ser realitzada per un operador amb experiència amb una taxa d’èxit elevada.
• La col·locació correcta del tub endotraqueal s’ha de confirmar mitjançant una capnografia en forma d’ona.
• En absència d’intubators endotraqueals experimentats, és raonable inserir una via aèria supraglòtica (SGA) o mantenir la via aèria mitjançant tècniques bàsiques fins que hi hagi un intubador especialitzat.
Control de l'oxigen
• Després de ROSC, s’utilitza l’oxigen 100% (o màxim disponible) fins que es pot mesurar de forma fiable la saturació d’oxigen arterial o la pressió parcial arterial de l’oxigen.
• Una vegada que es pugui mesurar de forma fiable la saturació d’oxigen arterial o es KPA o 75 a 100 mmHg (figura 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (pao2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Eviteu la hiperxèmia després de Rosc.
Control de ventilació
• Obtenir gasos sanguinis arterials i utilitzar la monitorització de CO2 final en pacients ventilats mecànicament.
• Per als pacients que necessiten ventilació mecànica després de ROSC, ajusteu la ventilació per aconseguir una pressió parcial arterial normal del diòxid de carboni (PACO2) de 4,5 a 6,0 kPa o de 35 a 45 mmHg.
• El PACO2 es controla sovint en pacients tractats amb una gestió de la temperatura dirigida (TTM) perquè es pot produir hipocapnia.
• Els valors del gas en sang es mesuren sempre mitjançant mètodes de correcció de temperatura o no temperatura durant TTM i baixes temperatures.
• Adoptar una estratègia de ventilació protectora pulmonar per aconseguir un volum de marea de 6 a 8 ml/kg de pes corporal ideal.
2. Circulació coronària
Reperfusió
• Els pacients adults amb ROSC després de la sospita de detenció cardíaca i l’elevació del segment ST a l’ECG haurien de patir una avaluació urgent del laboratori de cateterisme cardíac (s’hauria de realitzar immediatament la PCI si s’indica).
• Cal tenir en compte l’avaluació del laboratori de cateterisme cardíac urgent en pacients amb ROSC que tinguin una aturada cardíaca fora d’hospital (OHCA) sense elevació del segment ST a l’ECG i que s’estima que tenen una alta probabilitat d’occlusió d’artèria coronària aguda (per exemple, EG, pacients hemodinàmics i/o elèctricament inestables).
Monitorització i gestió hemodinàmica
• El seguiment continu de la pressió arterial a través del ductus arteriosus s’ha de realitzar en tots els pacients i el control de la sortida cardíaca és raonable en pacients hemodinàmicament inestables.
• Realitzeu un ecocardiograma tan aviat (tan aviat com sigui possible) en tots els pacients per identificar qualsevol condició cardíaca subjacent i quantificar el grau de disfunció de miocardi.
• Eviteu la hipotensió (<65 mmHg). Pressió arterial mitjana objectiu (MAP) per aconseguir una sortida d’orina adequada (> 0,5 ml/kg*H i lactat normal o reduït (figura 2).
• La bradicàrdia es pot deixar sense tractar durant TTM a 33 ° C si la pressió arterial, el lactat, SCVO2 o SVO2 són suficients. Si no, considereu augmentar la temperatura objectiu, però no superior a 36 ° C.
• Perfusió de manteniment amb líquids, norepinefrina i/o dobutamina segons la necessitat de volum intravascular, vasoconstricció o contracció muscular en el pacient individual.
• Eviteu la hipokalèmia, que s’associa a arítmies ventriculars.
• Si la reanimació de líquids, la contracció muscular i la teràpia vasoactiva són insuficients, es pot considerar un suport circulatori mecànic (per exemple, bomba de globus intra-aòrtica, dispositiu d’assistència ventricular esquerra o oxigenació de membrana extracorpora arteriovenosa) Falla ventricular. Els dispositius d’assistència ventricular esquerra o l’oxigenació endovascular extracorpòrica també s’han de tenir en compte en pacients amb síndrome coronària aguda aguda hemodinàmicament (ACS) i taquicàrdia ventricular recurrent (VT) o fibril·lació ventricular (VF), malgrat les opcions de tractament òptimes.
3. Funció motora (optimització de la recuperació neurològica)
Controlar les convulsions
• Recomanem l’ús d’electroencefalograma (EEG) per diagnosticar electrospasmes en pacients amb convulsions clíniques i controlar la resposta al tractament.
• Per tractar les convulsions després de la detenció cardíaca, suggerim levetiracetam o valproat de sodi com a medicaments antiepilèptics de primera línia a més de medicaments sedants.
• Recomanem no utilitzar profilaxi de convulsió rutinària en pacients després de la detenció cardíaca.
Control de la temperatura
• Per a adults que no responguin a l’OHCA o a la detenció cardíaca a l’hospital (qualsevol ritme cardíac inicial), suggerim una gestió de la temperatura dirigida (TTM).
• Mantingueu la temperatura objectiu a un valor constant entre 32 i 36 ° C durant almenys 24 hores.
• Per als pacients que es mantenen comatosa, eviteu la febre (> 37,7 ° C) durant almenys 72 hores després de ROSC.
• No utilitzeu una solució freda intravenosa prehospitalària per reduir la temperatura corporal. Gestió general de cures intensives: ús de sedants i opioides d’acció curta.
• S’evita l’ús rutinari de fàrmacs de bloqueig neuromuscular en pacients amb TTM, però es pot considerar en casos de calfreds greus durant TTM.
• La profilaxi d’úlcera d’estrès es proporciona rutinàriament als pacients amb aturada cardíaca.
• Prevenció de la trombosi de venes profundes.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/L （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。
• Inicieu els pinsos enterals de baixa velocitat (alimentació nutricional) durant el TTM i augmenteu després de la reedició si cal. Si s’utilitza un TTM de 36 ° C com a temperatura objectiu, la taxa d’alimentació enteral pot augmentar abans durant el TTM.
• No recomanem l’ús rutinari d’antibiòtics profilàctics.
4. Previsió convencional
Directrius generals
• No recomanem antibiòtics profilàctics per a pacients inconscients després de la reanimació de la detenció cardíaca i la neuroprognosi han de ser realitzades mitjançant un examen clínic, electrofisiologia, biomarcadors i imatges, tant per informar els parents del pacient com per ajudar els metges a dirigir el tractament basat en el pacient Octes d’assolir una recuperació neurològica significativa (figura 3).
• Cap predictor únic és 100% precís. Per tant, recomanem una estratègia de predicció neuronal multimodal.
• A l’hora de predir els resultats neurològics pobres, es requereixen una alta especificitat i precisió per evitar prediccions pessimistes falses.
• L’examen neurològic clínic és essencial per al pronòstic. Per evitar prediccions errònies pessimistes, els metges han d’evitar la confusió potencial dels resultats de les proves que puguin confondre els sedants i altres medicaments.
• L’examen clínic diari s’advoca quan els pacients són tractats amb TTM, però l’avaluació pronòstica final s’ha de realitzar després de la reedició.
• Els clínics han de ser conscients del risc de biaix de profecia induïda per si mateix, que es produeix quan els resultats de les proves d’índex que prediuen els resultats pobres s’utilitzen en les decisions de tractament, particularment pel que fa a teràpies que mantenen la vida.
• L’objectiu de la prova d’índex de neuroprognosi és avaluar la gravetat de les lesions cerebrals hipòxiques-isquèmiques. La neuroprognosi és un dels diversos aspectes a tenir en compte a l’hora de discutir el potencial de recuperació d’un individu.
Previsió multimodel
• Comenceu l’avaluació pronòstica amb un examen clínic precís, realitzat només després que s’hagin exclòs els principals factors confusos (per exemple, sedació residual, hipotèrmia) (Figura 4)
• En absència de confusions, és probable que els pacients amb comatosa amb ROSC ≥ M 24 h, EEG de gran grau> 24 h, enolasa neuronal específica (NSE)> 60 μg/L durant 48 h i/o 72 h, indiqueu el mioclonus ≤ 72 h, o la CT cerebral difusa, la RM i la lesió hipòxica extensa. La majoria d’aquests signes es poden registrar abans de les 72 h de ROSC; Tanmateix, els seus resultats només es valoraran en el moment de l’avaluació del pronòstic clínic.
Examen clínic
• L’examen clínic és susceptible d’interferir -se de sedants, opioides o relaxants musculars. Sempre s’ha de tenir en compte i descartar la possible confusió per sedació residual.
• Per als pacients que romanen en coma 72 hores o després després de ROSC, les proves següents poden predir un pitjor pronòstic neurològic.
• En pacients que romanen comatosa 72 hores o després després de ROSC, les proves següents poden predir els resultats neurològics adversos:
- Absència de reflexos de llum pupil·lars estàndard bilaterals
- alumneyometria quantitativa
- Pèrdua del reflex de la còrnia a banda i banda
- Myoclonus en un termini de 96 hores, especialment indiqueu el mioclonus en un termini de 72 hores
També recomanem registrar un EEG en presència de tics mioclònics per tal de detectar qualsevol activitat epileptiforme associada o identificar signes EEG, com la resposta de fons o la continuïtat, cosa que suggereix el potencial de recuperació neurològica.
neurofisiologia
• EEG (electroencefalograma) es realitza en pacients que perden la consciència després de la detenció cardíaca.
• Els patrons EEG altament malignes inclouen antecedents de supressió amb descàrregues periòdiques o sense. Recomanem utilitzar aquests patrons EEG com a indicador de mal pronòstic després del final del TTM i després de la sedació.
• La presència de convulsions definides a EEG en les primeres 72 hores després de ROSC és un indicador de mal pronòstic.
• La manca de resposta de fons a EEG és un indicador de mal pronòstic després de la detenció cardíaca.
• La pèrdua bilateral del potencial cortical N20 induïda per somatosensorials és un indicador de mal pronòstic després de la detenció cardíaca.
• Els resultats dels potencials evocats EEG i somatosensorials (SSEP) sovint es consideren en el context de l’examen clínic i d’altres exàmens. S'han de tenir en compte els fàrmacs de bloqueig neuromuscular quan es realitza SSEP.
Biomarcadors
• Utilitzeu una gamma de mesures de NSE en combinació amb altres mètodes per predir els resultats després de la detenció cardíaca. Els valors elevats de 24 a 48 hores o 72 hores, combinats amb valors elevats a 48 a 72 hores, indiquen un pronòstic deficient.
Imatge
• Utilitzeu estudis d’imatge cerebral per predir resultats neurològics pobres després de la detenció cardíaca en combinació amb altres predictors en centres amb experiència de recerca rellevant.
• La presència d’edema cerebral generalitzat, manifestat per una marcada reducció de la proporció de matèria grisa/blanca a la TC cerebral o la limitació de difusió generalitzada a la RMN cerebral, prediu un mal pronòstic neurològic després de la detenció cardíaca.
• Les troballes d’imatge sovint es consideren en combinació amb altres mètodes per predir el pronòstic neurològic.
5. Atureu el tractament que manté la vida
• Discussió separada de l’avaluació del pronòstic de la retirada i la recuperació neurològica de la teràpia que es manté la vida (WLST); La decisió de WLST hauria de tenir en compte aspectes diferents de lesions cerebrals, com ara l’edat, la comorbilitat, la funció sistèmica d’òrgans i la selecció del pacient.
Assignar temps adequat per a la comunicació, pronòstic a llarg termini després de la detenció cardíaca
El nivell de tractament dins de l’equip determina i • realitza avaluacions funcionals físiques i no relatives amb familiars. Detecció precoç de les necessitats de rehabilitació de deficiències físiques abans de l’alta i la prestació de serveis de rehabilitació quan sigui necessari. (Figura 5).
• Organitzar visites de seguiment per a tots els supervivents de la detenció cardíaca en el termini de 3 mesos després de l’alta, inclosos els següents:
- 1. Pantalla per a problemes cognitius.
2. Pantalla per a problemes d’ànim i fatiga.
3. Proporciona informació i suport als supervivents i a les famílies.
6. Donació d’òrgans
• Totes les decisions sobre la donació d’òrgans han de complir els requisits legals i ètics locals.
• La donació d’òrgans s’ha de considerar per a aquells que compleixin ROSC i compleixin els criteris de mort neurològica (Figura 6).
• En pacients comatològicament ventilats que no compleixen criteris per a la mort neurològica, la donació d’òrgans s’hauria de considerar en el moment de l’arrest circulatori si la decisió es pren per iniciar el tractament de final de vida i suspendre el suport vital.
Posada Posada: Jul-26-2024