resum
El Consell Europeu de Reanimació (ERC) i la Societat Europea de Medicina de Cures Crítiques (ESICM) han col·laborat per desenvolupar aquestes pautes d'atenció postreanimació per a adults, d'acord amb el Consens Internacional de 2020 sobre la Ciència i el Tractament de la RCP. Els temes tractats inclouen la síndrome postaturada cardíaca, el diagnòstic de les causes de l'aturada cardíaca, el control d'oxigen i ventilació, la infusió coronària, la monitorització i el maneig hemodinàmic, el control de les convulsions, el control de la temperatura, el maneig general de cures intensives, el pronòstic, els resultats a llarg termini, la rehabilitació i la donació d'òrgans.
Paraules clau: aturada cardíaca, atenció de reanimació postoperatòria, predicció, pautes
Introducció i abast
El 2015, el Consell Europeu de Reanimació (ERC) i la Societat Europea de Medicina de Cures Crítiques (ESICM) van col·laborar per desenvolupar les primeres pautes conjuntes d'atenció postreanimació, que es van publicar a Resuscitation and Critical Care Medicine. Aquestes pautes d'atenció postreanimació es van actualitzar àmpliament el 2020 i incorporen la ciència publicada des del 2015. Els temes tractats inclouen la síndrome postaturada cardíaca, el control d'oxigen i ventilació, els objectius hemodinàmics, la infusió coronària, el maneig dirigit de la temperatura, el control de les convulsions, el pronòstic, la rehabilitació i els resultats a llarg termini (Figura 1).
Resum dels canvis principals
Atenció immediata després de la reanimació:
• El tractament postreanimació comença immediatament després del retorn de la circulació espontània (ROSC) sostingut (recuperació de la circulació espontània), independentment de la ubicació (Figura 1).
• En cas d'aturada cardíaca extrahospitalària, considereu anar a un centre d'aturades cardíaques. Diagnostiqueu la causa de l'aturada cardíaca.
• Si hi ha evidència clínica (per exemple, inestabilitat hemodinàmica) o ECG d'isquèmia miocardíaca, primer es realitza una angiografia coronària. Si l'angiografia coronària no identifica la lesió causant, es realitza una encepografia per TC i/o una angiografia pulmonar per TC.
• La identificació precoç dels trastorns respiratoris o neurològics es pot fer mitjançant la realització de tomografies computades del cervell i del tòrax durant l'hospitalització, abans o després d'una angiografia coronària (vegeu Reperfusió coronària).
• Realitzar una TC cerebral i/o una angiografia pulmonar si hi ha signes o símptomes que suggereixin una causa neurològica o respiratòria abans de l'asístole (per exemple, mal de cap, epilèpsia o dèficits neurològics, dificultat per respirar o hipoxèmia documentada en pacients amb afeccions respiratòries conegudes).
1. Vies respiratòries i respiració
Maneig de les vies respiratòries després de la restauració de la circulació espontània
• El suport a les vies respiratòries i ventilatori s'ha de continuar després de la recuperació de la circulació espontània (ROSC).
• Els pacients que han patit una aturada cardíaca transitòria, retorn immediat a la funció cerebral normal i respiració normal poden no requerir intubació endotraqueal, però se'ls ha d'administrar oxigen a través d'una màscara si la seva saturació arterial d'oxigen és inferior al 94%.
• La intubació endotraqueal s'ha de realitzar en pacients que romanen en coma després del retorn de la circulació espontània (ROSC), o en pacients amb altres indicacions clíniques per a sedació i ventilació mecànica, si no es realitza la intubació endotraqueal durant la RCP.
• La intubació endotraqueal l'ha de realitzar un operador experimentat amb una alta taxa d'èxit.
• La correcta col·locació del tub endotraqueal s'ha de confirmar mitjançant una capnografia amb forma d'ona.
• En absència d'intubadors endotraqueals experimentats, és raonable inserir una via aèria supraglòtica (SGA) o mantenir la via aèria utilitzant tècniques bàsiques fins que es disposi d'un intubador qualificat.
Control d'oxigen
• Després del retorn de la circulació espontània (ROSC), s'utilitza oxigen al 100% (o al màxim disponible) fins que es pugui mesurar de manera fiable la saturació arterial d'oxigen o la pressió parcial arterial d'oxigen.
• Un cop es pot mesurar de manera fiable la saturació d'oxigen arterial o es pot obtenir el valor dels gasos en sang arterial, l'oxigen inspirat es titra per aconseguir una saturació d'oxigen arterial del 94-98% o una pressió parcial arterial d'oxigen (PaO2) de 10 a 13 kPa o de 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Evitar la hiperxèmia després del retorn de la circulació espontània (ROSC).
Control de ventilació
• Obtenir gasos en sang arterial i utilitzar monitorització de CO2 al final de l'espiració en pacients amb ventilació mecànica.
• Per als pacients que requereixen ventilació mecànica després d'un retorn de la circulació espontània (ROSC), ajusteu la ventilació per aconseguir una pressió parcial arterial normal de diòxid de carboni (PaCO2) de 4,5 a 6,0 kPa o de 35 a 45 mmHg.
• La PaCO2 es controla amb freqüència en pacients tractats amb control dirigit de la temperatura (TTM) perquè es pot produir hipocàpnia.
• Els valors de gasos sanguinis sempre es mesuren mitjançant mètodes de correcció de temperatura o sense correcció de temperatura durant el TTM i les baixes temperatures.
• Adoptar una estratègia de ventilació amb protecció pulmonar per aconseguir un volum tidal de 6-8 ml/kg de pes corporal ideal.
2. Circulació coronària
Reperfusió
• Els pacients adults amb retorn de la circulació espontània (ROSC) després de la sospita d'aturada cardíaca i elevació del segment ST a l'ECG s'han de sotmetre urgentment a una avaluació de laboratori de cateterisme cardíac (s'ha de realitzar una ICP immediatament si està indicat).
• S'ha de considerar una avaluació urgent de laboratori de cateterisme cardíac en pacients amb retorn de la circulació espontània (ROSC) que presenten una aturada cardíaca extrahospitalària (OHCA) sense elevació del segment ST a l'ECG i que s'estima que tenen una alta probabilitat d'oclusió aguda de l'artèria coronària (p. ex., pacients hemodinàmics i/o elèctricament inestables).
Monitorització i gestió hemodinàmica
• S'ha de fer un control continu de la pressió arterial a través del conducte arteriós en tots els pacients, i el control del cabal cardíac és raonable en pacients hemodinàmicament inestables.
• Realitzar un ecocardiograma tan aviat com sigui possible en tots els pacients per identificar qualsevol afecció cardíaca subjacent i quantificar el grau de disfunció miocardíaca.
• Evitar la hipotensió (< 65 mmHg). Assolir la pressió arterial mitjana (PAM) com a objectiu per aconseguir una diuresi adequada (> 0,5 mL/kg*h i lactat normal o reduït (Figura 2).
• La bradicàrdia es pot deixar sense tractament durant la TTM a 33 °C si la pressió arterial, el lactat, la ScvO2 o la SvO2 són suficients. Si no, considereu augmentar la temperatura objectiu, però no més de 36 °C.
• Perfusió de manteniment amb fluids, norepinefrina i/o dobutamina segons la necessitat de volum intravascular, vasoconstricció o contracció muscular en cada pacient.
• Evitar la hipopotassèmia, que s'associa amb arrítmies ventriculars.
• Si la reanimació amb fluids, la contracció muscular i la teràpia vasoactiva són inadequades, es pot considerar el suport circulatori mecànic (p. ex., bomba de baló intraaòrtic, dispositiu d'assistència ventricular esquerra o oxigenació arteriovenosa amb membrana extracorpòria) per al tractament del xoc cardiogènic persistent a causa d'una insuficiència ventricular esquerra. També s'han de considerar els dispositius d'assistència ventricular esquerra o l'oxigenació endovascular extracorpòria en pacients amb síndrome coronària aguda (SCA) hemodinàmicament inestable i taquicàrdia ventricular (TV) o fibril·lació ventricular (FV) recurrents, malgrat les opcions de tractament òptimes.
3. Funció motora (optimitzar la recuperació neurològica)
Controlar les convulsions
• Recomanem l'ús de l'electroencefalograma (EEG) per diagnosticar electroespasmes en pacients amb convulsions clíniques i per controlar la resposta al tractament.
• Per tractar les convulsions després d'una aturada cardíaca, suggerim levetiracetam o valproat sòdic com a fàrmacs antiepilèptics de primera línia, a més dels medicaments sedants.
• Recomanem no utilitzar la profilaxi convulsiva rutinària en pacients després d'una aturada cardíaca.
Control de temperatura
• Per als adults que no responen a l'OHCA o a l'aturada cardíaca hospitalària (qualsevol ritme cardíac inicial), suggerim un control dirigit de la temperatura (TTM).
• Mantingueu la temperatura objectiu a un valor constant entre 32 i 36 °C durant almenys 24 hores.
• Per als pacients que romanen en coma, eviteu la febre (> 37,7 °C) durant almenys 72 hores després del retorn de la circulació espontània.
• No utilitzeu una solució intravenosa freda prehospitalària per baixar la temperatura corporal. Tractament general de cures intensives: ús de sedants i opioides d'acció curta.
• S'evita l'ús rutinari de fàrmacs bloquejadors neuromusculars en pacients amb TTM, però es pot considerar en casos de calfreds intensos durant la TTM.
• La profilaxi de les úlceres d'estrès es proporciona rutinàriament als pacients amb aturada cardíaca.
• Prevenció de la trombosi venosa profunda.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免位（，，避免位（（4. 70 mg/dL).
• Inicieu l'alimentació enteral a baixa velocitat (alimentació nutricional) durant la TTM i augmenteu-la després de reescalfar si cal. Si s'utilitza una TTM de 36 °C com a temperatura objectiu, la velocitat d'alimentació enteral pot augmentar abans durant la TTM.
• No recomanem l'ús rutinari d'antibiòtics profilàctics.
4. Previsió convencional
Directrius generals
• No recomanem antibiòtics profilàctics per a pacients que estan inconscients després de la reanimació d'una aturada cardíaca, i el neuropronòstic s'ha de realitzar mitjançant exploració clínica, electrofisiologia, biomarcadors i imatges, tant per informar els familiars del pacient com per ajudar els clínics a orientar el tractament en funció de les possibilitats del pacient d'aconseguir una recuperació neurològica significativa (Figura 3).
• Cap predictor per si sol no és 100% precís. Per tant, recomanem una estratègia de predicció neuronal multimodal.
• Quan es prediuen resultats neurològics desfavorables, es requereix una alta especificitat i precisió per evitar prediccions falses i pessimistes.
• L'exploració neurològica clínica és essencial per al pronòstic. Per evitar prediccions erròniament pessimistes, els clínics han d'evitar la possible confusió dels resultats de les proves que poden ser confoses pels sedants i altres medicaments.
• Es recomana una exploració clínica diària quan els pacients són tractats amb TTM, però l'avaluació pronòstica final s'ha de realitzar després del reescalfament.
• Els clínics han de ser conscients del risc de biaix de profecia autoinduïda, que es produeix quan els resultats de les proves d'índex que prediuen resultats desfavorables s'utilitzen en les decisions de tractament, especialment pel que fa a les teràpies de manteniment de la vida.
• L'objectiu de la prova de l'índex de neuropronòstic és avaluar la gravetat de la lesió cerebral hipòxico-isquèmica. El neuropronòstic és un dels diversos aspectes a tenir en compte a l'hora de parlar del potencial de recuperació d'un individu.
Previsió multimodel
• Començar l'avaluació pronòstica amb una exploració clínica precisa, realitzada només després d'haver exclòs els principals factors de confusió (per exemple, sedació residual, hipotèrmia) (Figura 4)
• En absència de factors de confusió, els pacients en coma amb ROSC ≥ M≤3 en 72 hores probablement tindran mals resultats si hi ha dos o més dels següents predictors: absència de reflex corneal pupil·lar a ≥ 72 h, absència bilateral de N20 SSEP ≥ 24 h, EEG d'alt grau > 24 h, enolasa neuronal específica (NSE) > 60 μg/L durant 48 h i/o 72 h, estat de mioclònia ≤ 72 h, o TC cerebral difusa, ressonància magnètica i lesió hipòxica extensa. La majoria d'aquests signes es poden registrar abans de les 72 h de ROSC; tanmateix, els seus resultats només s'avaluaran en el moment de l'avaluació pronòstica clínica.
Examen clínic
• L'exploració clínica és susceptible a la interferència de sedants, opioides o relaxants musculars. Sempre s'ha de tenir en compte i descartar la possible confusió per sedació residual.
• Per als pacients que romanen en coma 72 hores o més després del retorn de la circulació espontània (ROSC), les proves següents poden predir un pitjor pronòstic neurològic.
• En pacients que romanen en coma 72 hores o més després del retorn de la circulació espontània (ROSC), les proves següents poden predir resultats neurològics adversos:
– Absència de reflexos pupil·lars lumínics estàndard bilaterals
– Pupilometria quantitativa
– Pèrdua del reflex corneal en ambdós costats
– Mioclònia en 96 hores, especialment mioclònia estatal en 72 hores
També recomanem registrar un EEG en presència de tics mioclònics per tal de detectar qualsevol activitat epileptiforme associada o per identificar signes EEG, com ara resposta de fons o continuïtat, que suggereixin un potencial de recuperació neurològica.
neurofisiologia
• L'EEG (electroencefalograma) es realitza en pacients que perden el coneixement després d'una aturada cardíaca.
• Els patrons d'EEG altament malignes inclouen fons de supressió amb o sense descàrregues periòdiques i supressió de ràfegues. Recomanem utilitzar aquests patrons d'EEG com a indicador de mal pronòstic després del final de la TTM i després de la sedació.
• La presència de convulsions definides a l'EEG en les primeres 72 hores després del retorn de la circulació espontània és un indicador de mal pronòstic.
• La manca de resposta de fons a l'EEG és un indicador de mal pronòstic després d'una aturada cardíaca.
• La pèrdua somatosensorial bilateral del potencial cortical N20 és un indicador de mal pronòstic després d'una aturada cardíaca.
• Els resultats de l'EEG i dels potencials evocats somatosensorials (PESS) sovint es consideren en el context de l'exploració clínica i altres exàmens. Cal tenir en compte els fàrmacs bloquejadors neuromusculars quan es realitza un PSS.
Biomarcadors
• Utilitzar una gamma de mesures de l'escala neuronal en combinació amb altres mètodes per predir els resultats després d'una aturada cardíaca. Els valors elevats a les 24 a 48 hores o a les 72 hores, combinats amb valors alts a les 48 a 72 hores, indiquen un mal pronòstic.
Imatges
• Utilitzar estudis d'imatge cerebral per predir resultats neurològics desfavorables després d'una aturada cardíaca en combinació amb altres predictors en centres amb experiència en recerca rellevant.
• La presència d'edema cerebral generalitzat, manifestat per una marcada reducció de la relació substància grisa/blanca a la TC cerebral, o una limitació generalitzada de la difusió a la ressonància magnètica cerebral, prediu un mal pronòstic neurològic després d'una aturada cardíaca.
• Les troballes d'imatge sovint es consideren en combinació amb altres mètodes per predir el pronòstic neurològic.
5. Aturar el tractament de manteniment vital
• Discussió separada de l'avaluació del pronòstic de la retirada i la recuperació neurològica de la teràpia de suport vital (TPVS); La decisió de sotmetre's a una teràpia de suport vital ha de tenir en compte aspectes diferents de la lesió cerebral, com ara l'edat, la comorbiditat, la funció dels òrgans sistèmics i la selecció del pacient.
Assignar un temps adequat per a la comunicació i pronòstic a llarg termini després d'una aturada cardíaca
El nivell de tractament dins de l'equip determina i • realitza avaluacions funcionals físiques i no familiars amb els familiars. Detecció precoç de les necessitats de rehabilitació per a deficiències físiques abans de l'alta i prestació de serveis de rehabilitació quan calgui. (Figura 5).
• Organitzar visites de seguiment per a tots els supervivents d'aturada cardíaca en els 3 mesos posteriors a l'alta, incloent-hi les següents:
- 1. Detectar problemes cognitius.
2. Detectar problemes d'humor i fatiga.
3. Proporcionar informació i suport a les víctimes i a les seves famílies.
6. Donació d'òrgans
• Totes les decisions relatives a la donació d'òrgans han de complir els requisits legals i ètics locals.
• S'hauria de considerar la donació d'òrgans per a aquells que compleixen el retorn de la circulació espontània (ROSC) i els criteris de mort neurològica (Figura 6).
• En pacients ventilats comatològicament que no compleixen els criteris de mort neurològica, s'ha de considerar la donació d'òrgans en el moment de l'aturada circulatòria si es pren la decisió d'iniciar el tractament de final de vida i interrompre el suport vital.
Data de publicació: 26 de juliol de 2024